ขั้นตอนการรักษาด้วยวิธี IVF-Blastocyst transfer

การคัดเลือกผู้ป่วย

เมื่อใดที่การทำ บลาสโตซิสท์(Blastocyst) จะเป็นทางเลือกของผู้ป่วยมีบุตรยาก และอะไรคือข้อบ่งชี้? คำตอบของคำถามนี้มีหลายด้าน ประการแรกคือการตัดสินใจเข้ารับการช่วยเหลือการเจริญพันธุ์ ผู้ที่เหมาะสมจะเป็นผู้ป่วย ได้แก่ผู้ซึ่งไม่ประสบความสำเร็จในการตั้งครรภ์มานานกว่าสองปี ซึ่งตัดสินใจเข้ารับการรักษาก่อนที่อายุของฝ่ายหญิงจะกลายมาเป็นอุปสรรคต่อการรักษาได้ หรือในรายที่ฝ่ายหญิงมีปัญหาการล้มเหลวของรังไข่จากการที่มีอายุมากหรือด้วยเหตุผลอื่นๆก็ตาม อาจทำ บลาสโตซิสท์(Blastocyst) โดยการใช้ไข่บริจาค (Donor eggs) ได้ ประการต่อมาในกระบวนการการตัดสินใจคือการขจัดปัจจัยต่างๆที่อาจส่งผลให้การรักษามีประสิทธิภาพต่ำกว่าที่ควรจะเป็น และเสนอทางเลือกต่างๆเพื่อให้ผลการรักษามีโอกาสสำเร็จสูงขึ้น ยกตัวอย่างเช่นการทำ บลาสโตซิสท์(Blastocyst) ในรายที่มีจำนวนอสุจิน้อยมาก หรือไม่มีตัวอสุจิเลยนั้นอาจไม่ประสบผลสำเร็จ จึงจำเป็นต้องใช้เทคนิคอื่นๆร่วมด้วย เช่นในรายที่ไม่มีอสุจิจากการหลั่งปกติอาจต้องทำการผ่าตัดชิ้นเนื้อจากอัณฑะ (TESE) เพื่อนำตัวอสุจิจากเนื้อเยื่อที่ได้มาทำการปฏิสนธิกับไข่ หรือในรายที่มีจำนวนอสุจิน้อยมาก หรือได้อสุจิมาจากการทำ TESE อาจต้องทำการช่วยปฏิสนธิ (ICSI) ร่วมด้วย เป็นต้น สำหรับกรณีอื่นๆที่เหลือนั้นจำเป็นต้องตัดสินใจเข้ารับการรักษาเมื่อ บลาสโตซิสท์(Blastocyst) ถูกเสนอเป็นทางเลือกแรกในการรักษา หรือเมื่อล้มเหลวจากการรักษาด้วยวิธีการอื่นๆ

ปัจจุบันเป็นที่ประจักษ์โดยทั่วไปว่าการรักษาภาวะมีบุตรยากด้วยการทำ บลาสโตซิสท์(Blastocyst) นั้นได้ผลดีมากกว่าการรักษาการรักษาสาเหตุของภาวะมีบุตรยากด้วยยาหรือการผ่าตัดแบบสมัยก่อน โดยเฉพาะอย่างยิ่งในรายที่ผู้ป่วยถูกคัดเลือกมาเป็นอย่างดีว่ามีความเหมาะสมสำหรับวิธีการนั้นๆ การรักษาด้วย บลาสโตซิสท์(Blastocyst) นั้นได้มีการพัฒนาจนมาถึงจุดที่แพทย์สามารถเสนอให้เป็นทางเลือกแรกสำหรับการรักษาภาวะมีบุตรยากได้อย่างมีความมั่นใจ ไม่ว่าผู้ป่วยจะมีภาวะมีบุตรยากจากสาเหตุใดก็ตาม เนื่องจากไม่มีสาเหตุใดที่เป็นข้อห้ามสำหรับการทำ บลาสโตซิสท์(Blastocyst) ท้ายที่สุดแล้วการทำการรักษาด้วย บลาสโตซิสท์(Blastocyst) ยังเป็นเสมือนเครื่องมือในการตรวจวินิจฉัยสาเหตุของการมีบุตรยาก ซึ่งแตกต่างจากการใช้เครื่องมือต่างๆในการตรวจปัจจัยต่างๆดังที่ได้กล่าวไว้ก่อนหน้านี้ โดยจะช่วยให้สามารถมองเห็นกระบวนการเจริญเติบโตของตัวอ่อนแต่ละระยะได้เป็นอย่างดีที่สุดด้วย ดังนั้นจึงไม่เป็นเรื่องแปลกหากจะตรวจพบปัญหาที่ไม่ได้คาดหวังไว้ระหว่างการทำการรักษาด้วย บลาสโตซิสท์(Blastocyst)

การกระตุ้นไข่ Superovulation

การกระตุ้นไข่ในการทำ บลาสโตซิสท์(Blastocyst) นั้นมีจุดมุ่งหมายที่จะให้มีไข่เกิดขึ้นจำนวนมาก และต้องการที่จะนำไข่ที่กระตุ้นได้ออกมาให้ได้มากที่สุด เนื่องจากความเชื่อที่ว่าโอกาสของการตั้งครรภ์จะสูงขึ้นหากมีการ Transfer ตัวอ่อนที่มีคุณภาพดีมากกว่า 1 ตัวอ่อนกลับคืนสู่โพรงมดลูก ยาที่ใช้ในการกระตุ้นรังไข่ให้มีไข่ที่สมบูรณ์เต็มที่เกิดขึ้นคราวละมากๆก็คือ Gonadotrophin ซึ่งปัจจุบันมีหลาย Brand บาง Brand มี FSH เพียงอย่างเดียว บาง Brand มีการผสม LH และ FSH ในระยะแรกนั้นการเตรียม FSH ทำได้โดยสกัดออกมาจากปัสสาวะของผู้หญิงที่หมดประจำเดือนแล้ว อย่างไรก็ตามในปัจจุบันมีการเตรียมด้วยวิธี Recombinat DNA technology ได้แก่ยา ชื่อ Gonal-F, Peuregon-Follistim และ IVF-M

การฉีด Gonadotrophin

ขนาดของ Gonadotrophin ที่ใช้ฉีดให้กับผู้ป่วยแต่ละรายนั้นขึ้นอยู่กับปัจจัยต่างๆ เช่น อายุของฝ่ายหญิง โครงสร้างของร่างกาย ขนาดยาที่เคยให้ในรอบการรักษาที่ผ่านมา เป็นซิสท์ของรังไข่หรือไม่ ประวัติในรอบการรักษาที่ผ่านมาที่เกิดภาวะรังไข่ถูกกระตุ้นมากเกินไป Ovarian hyperstimulation syndrome (OHSS) และประวัติการผ่าตัดรังไข่ ขนาดของยาอาจถูกเพิ่มขึ้นหรือถูกลดขนาดยาลงขึ้นอยู่กับการตอบสนองต่อยาที่ฉีดให้ในผู้ป่วยแต่ละราย ผู้ป่วยบางรายอาจได้รับยาขนาด 100 – 150 IU ต่อวัน ในขณะที่บางรายอาจได้รับยาขนาด 225 IU ต่อวันหรือมากกว่า ผลการรักษาที่ประสบความสำเร็จอาจไม่สูงนักหากมีการใช้ยามากกว่า 450 IU ต่อวัน โดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อมีหลักฐานแสดงว่าภาวะรังไข่ล้มเหลวกำลังเกิดขึ้นในช่วงก่อนการรักษา การให้ Gonadotrophin จะฉีดให้อย่างต่อเนื่องทุกวันจนกระทั่งขนาดของ Follicle มีเส้นผ่าศูนย์กลางประมาณ 18 – 22 มิลลิเมตร โดยปกติแล้วการฉีดยาจะใช้เวลาประมาณ 12 – 16 วัน อย่างไรก็ตามในบางรายอาจยาวนานออกไปได้ถึง 21 วัน สำหรับผู้ที่มีการตอบสนองต่อยาน้อย หรือในรายที่ต้องให้ความระมัดระวังอย่างยิ่งในการกระตุ้นไข่ เช่น ในรายที่เคยมีภาวะ OHSS ในรอบการรักษาก่อนหน้านี้ หรือในรายที่ทราบแน่ชัดว่าเป็นซิสท์ของรังไข่ (Polycystic ovaries)

การกระตุ้นไข่ตก (Ovulation triggers)

เนื่องจาก LH surge ในรอบเดือนธรรมชาตินั้นจะช่วยให้ไข่สุกสมบูรณ์เป็นขั้นตอนสุดท้าย และยังช่วยให้เนื้อเยื่อเกี่ยวพันรอบๆเซลล์ไข่ที่ยึดเหนี่ยวไว้กับผนังของ Follicle นั้นนุ่มลง ซึ่งจะช่วยให้เซลล์ไข่หลุดออกจาก Follicleได้ง่ายเมื่อมีการตกไข่เกิดขึ้นหรือเมื่อมีการเจาะเก็บเซลล์ไข่ออกมา ดังนั้นในรอบการรักษาที่มีการกระตุ้นไข่จึงจำเป็นต้องมีการจำลองให้เกิด LH surge ขึ้นด้วย โดยสามารถให้ Human chorionic gonadotrophin (hCG) ซึ่งเป็น Glycoprotein ชนิดหนึ่งซึ่งมีลักษณะใกล้เคียงกับ LH ที่จะไปเหนี่ยวนำให้เกิดการสุกสมบูรณ์ของเซลล์ไข่ใน Follicle ได้เช่นเดียวกับ LH surge ในธรรมชาติ โดยจะทำการฉีด hCG ขนาด 250 mcg หรือ 10,000 IU ให้เมื่อ Follicle โตได้ขนาดที่ต้องการ และจะสามารถทำการเจาะไข่ได้ภายใน 34 – 36 ชั่วโมงหลังนั้น Brand name ของ hCG ที่ใช้แพร่หลายในปัจจุบันได้แก่ Ovidrel, Pregnyl และ IVF-C

การตรวจอุลตราซาวด์

วิธีการหลักในการตรวจติดตามการเจริญเติบโตของ Follicle นั้นทำโดยการตรวจอุลตราซาวด์ ส่วนมากแล้วการตรวจจะทำผ่านทางช่องคลอดเนื่องจากจะให้ภาพในอุ้งเชิงที่ดีกว่า เนื่องจากสามารถใช้ความถี่ของอุลตราซาวด์ที่สูงกว่าได้ หัวตรวจอุลตราซาวด์ทางช่องคลอดจะถูกคลุมไว้ด้วยถุงยางหนึ่งถึงสองชั้นซึ่งเป็นถุงยางชนิดที่ใช้ครั้งเดียวทิ้งก่อนที่จะใส่หัวตรวจเข้าไปในช่องคลอดอย่างเบามือ ถุงยางนั้นจะถูกถอดทิ้งไปเมื่อทำการตรวจเสร็จเรียบร้อยและจะใส่ถุงใหม่เมื่อใช้กับคนไข้รายอื่นต่อไปเพื่อป้องกันการติดเชื้อจากคนหนึ่งไปสู่อีกคนหนึ่ง การตรวจอุลตราซาวด์ในครั้งแรกนั้นจะกระทำภายหลังจากเริ่มฉีดยากระตุ้นไข่ไปแล้ว 6 – 8 วัน และจะทำการตรวจซ้ำทุกวัน หรือวันเว้นวัน หรือในช่วงที่ยาวกว่านั้น ขึ้นอยู่กับการตอบสนองต่อยาของผู้ป่วยแต่ละราย ซึ่งในแต่ละครั้งที่ทำการตรวจอุลตราซาวด์ แพทย์จะตรวจดูรังไข่ทั้งสองข้างรวมทั้งมดลูก จำนวนของ Follicle ในรังไข่แต่ละข้างจะถูกตรวจสอบและวัดขนาด และความหนาของเยื่อบุโพรงมดลูกจะถูกประเมินและบันทึกไว้

การตรวจวัดระดับฮอร์โมน

เมื่อเริ่มทำการกระตุ้นไข่แล้วจะทำการตรวจวัดระดับฮอร์โมน Estrogen เป็นหลักซึ่งสร้างมาจาก Follicle ที่กำลังเจริญเติบโตในรังไข่ ระดับความเข้มข้นของฮอร์โมน Estrogen ในเลือดนี้จะช่วยบอกให้ทราบถึงการตอบสนองของรังไข่ต่อยากระตุ้นไข่ได้ดีเพียงใด และยังช่วยให้ทราบว่ารังไข่ตอบสนองต่อยามากเกินไปหรือไม่ นอกจากนี้ยังจะเป็นประโยชน์มากขึ้นไปอีกหากทำการวัดระดับ LH ในเลือดร่วมด้วยในระยะหลังของการกระตุ้นไข่ ทั้งนี้เพื่อตรวจหาการเพิ่มสูงขึ้นก่อนกำหนดของ LH นั่นเอง อีกทั้งหากจะทำการวัดการเพิ่มสูงขึ้นของความเข้มข้นของระดับ Progesterone ในเลือดในผู้ป่วยบางรายในระยะหลังของการกระตุ้นไข่ ซึ่งการเพิ่มสูงขึ้นของฮอร์โมน progesterone นี้มักไม่ใช่ผลจากการเพิ่มสูงขึ้นของ LH ก่อนกำหนด หรือจากการตกไข่ และสามารถสังเกตเห็นได้แม้กระทั่งในรอบการรักษาซึ่งมีการใช้ยากระตุ้นไข่ซึ่งเตรียมโดยปราศจาก LH อย่างเช่น Recombinant FSH ก็ตาม แม้ว่าแพทย์ผู้มากด้วยประสบการณ์อาจสังเกตเห็นปรากฏการณ์เช่นนี้จากการตรวจอัลตร้าซาวด์พบการเปลี่ยนแปลงของเยื่อบุโพรงมดลูก การวัดระดับ Progesterone ร่วมด้วยจะช่วยให้สามารถวินิจฉัยได้ถูกต้องมากยิ่งขึ้น

การเจาะเก็บไข่

เมื่อจะทำการเจาะเก็บไข่ ผู้ป่วยจะถูกขอให้งดน้ำและอาการก่อนทำเป็นเวลาประมาณ 6 ชั่วโมง ดังนั้นถ้าหากจะทำการเจาะเก็บไข่ในเวลาเช้า ผู้ป่วยก็จะต้องงดน้ำและอาหารหลังเที่ยงคืน ผู้ป่วยจะถูกนำไปเตรียมตัวก่อนที่จะเข้าไปยังห้องที่จะทำการเจาะเก็บไข่ในคลีนิค การระงับความรู้สึกสามารถทำได้หลายวิธี แต่การใช้ยาระงับความรู้สึกชนิดฉีดเข้าเส้นเลือดเพื่อให้หลับไปเป็นระยะเวลาสั้นๆร่วมกับยาระงับปวดนั้นเป็นที่นิยมมากที่สุด ยกตัวอย่างเช่น Propofol ร่วมกับ alfentanil ก่อนจะทำการเจาะไข่ แพทย์จะทำความสะอาดภายในช่องคลอดด้วยน้ำยาฆ่าเชื้อและล้างน้ำยาฆ่าเชื้อออกด้วยน้ำเกลือก่อน

แพทย์จะทำการตรวจอัลตร้าซาวด์ทางช่องคลอดเพื่อให้มองเห็นรังไข่และอวัยวะในอุ้งเชิงกรานในระหว่างการเจาะไข่ และผ่านเข็มเจาะไข่ที่จะใช้เจาะผนังช่องคลอดเข้าไปยัง Follicles ที่รังไข่ และดูดของเหลวทั้งหมดรวมทั้งเซลล์ไข่ออกมาสู่หลอดทดลอง ในแต่ละหลอดที่บรรจุของเหลวที่ได้ออกมาจากแต่ละ Follicle นั้นจะถูกนำไปยังห้องปฏิบัติการเพื่อนำไปทำการตรวจหาเซลล์ไข่ภายใต้กล้องจุลทรรศน์ ซึ่งเซลล์ไข่จะถูกนำออกมาทำความสะอาดในน้ำยาสำหรับเพาะเลี้ยง และจะถูกแยกไว้ในจานเพาะเลี้ยงที่มีอาหารเพาะเลี้ยงเซลล์ไข่อยู่ และนำไปเก็บไว้ในตู้อบ Incubator ที่จะช่วยรักษาอุณหภูมิให้คงที่ที่ 37 องศาเซลเซียส ตลอดเวลา และมีปริมาณคาร์บอนไดออกไซด์ (CO2) ประมาณ 5 – 6 % ในอากาศที่มีการควบคุมความชื้นสัมพัทธ์

การเจาะไข่ผ่านทางช่องคลอดนั้นเป็นวิธีการที่ปลอดภัย ผู้ป่วยจะไม่รู้สึกเจ็บแต่อย่างใดและสามารถตื่นฟื้นคืนสติได้อย่างรวดเร็วหลังจากนั้น การเจาะไข่มักใช้เวลาไม่เกิน 10 นาที และอาจนอนพักที่ห้องพักฟื้นเป็นเวลาเพียงหนึ่งถึงสองชั่วโมงก่อนกลับบ้านในวันนั้น ก่อนที่ผู้ป่วยจะกลับบ้านแพทย์จะได้อธิบายให้ฟังถึงผลการเจาะไข่ จำนวนของไข่ที่เจาะได้ ผลการตรวจและการเตรียมเชื้ออสุจิเพื่อนำมาผสมกับไข่ ผู้ป่วยควรจะให้หมายเลขโทรศํพท์ที่ติดต่อได้สะดวกไว้ด้วย เพื่อที่จะสามารถติดต่อได้เมื่อจะต้องนัดหมายการกลับมาใส่ตัวอ่อน ผู้ป่วยไม่ควรขับรถภายในเวลา 24 ชั่วโมงหลังการเจาะไข่ และควรมีคนช่วยขับรถพากลับบ้านในวันนั้น

การเก็บตัวอย่างเชื้ออสุจิ

สามีของผู้ป่วยจะถูกขอให้ทำการเก็บตัวอย่างเชื้ออสุจิให้ ซึ่งจะกระทำในวันเดียวกับการเจาะไข่ ซึ่งจะช่วยให้สะดวกขึ้นในการมาพร้อมกันในวันนั้น เมื่อภรรยาถูกส่งไปทำการเจาะเก็บไข่ สามีจะถูกขอให้ไปเก็บตัวอย่างอสุจิ หรือหากเป็นการเร่งรีบมากเกินไปสามีอาจไปทำการเก็บตัวอย่างอสุจิก่อนที่ภรรยาจะไปทำการเจาะเก็บไข่ได้ โดยทั่วไปการเก็บอสุจิจะได้จากการทำ Masterbation ซึ่งจะได้รับคำแนะนำให้หลั่งอสุจิทิ้งไปก่อนสองถึงสามวันก่อนหน้านี้ เนื่องจากคุณภาพของอสุจิอาจไม่ดีนักหากไม่ได้มีการหลั่งอสุจิออกไปเลยนานกว่า 7 – 10 วัน น้ำอสุจิที่หลั่งออกมาได้จะถูกเก็บไว้ในภาชนะพลาสติกที่ไม่เป็นพิษต่ออสุจิและสะอาดปราศจากเชื้อโรค ก่อนทำการเก็บอสุจิผู้ป่วยควรทำความสะอาดมือและบริเวณอวัยวะสืบพันธุ์ด้วยสบู่ ล้างด้วยน้ำสะอาด และเช็ดให้แห้งก่อน สารหล่อลื่นต่างๆเช่น Petroleum jelly ไม่ได้รับอนุญาติให้ใช้ในการเก็บตัวอย่างอสุจิ เพื่อป้องกันการเกิดพิษต่อตัวอสุจิ

ตัวอย่างอสุจิที่เก็บได้จะถูกนำไปวิเคราะห์ก่อนนำไปเตรียมเพื่อการทำ บลาสโตซิสท์(Blastocyst) การเตรียมอสุจินั้นปัจจุบันสามารถทำได้หลายวิธี แต่ทุกวิธีมีจุดมุ่งหมายเดียวกันคือ คัดกรองเอาน้ำอสุจิ ส่วนประกอบทางเคมี ตัวอสุจิที่ตายและผิดปกติ และเซลล์อื่นๆออกไปให้หมด ซึ่งจะคงเหลือไว้เพียงตัวอสุจิที่ปกติ มีชีวิต และเคลื่อนไหวได้ อยู่ในน้ำยาเพาะเลี้ยง

ในสถานการณ์ซึ่งฝ่ายชายไม่สามารถให้เชื้ออสุจิในคลีนิค หรือในวันที่กำหนดตามที่ขอได้ สามารถหลั่งอสุจิให้ในวันใดก็ได้ที่มีความพร้อม ตัวอย่างอสุจิจะถูกนำไปตรวจวิเคราะห์และจะถูกแช่แข็งไว้สำหรับการทำ บลาสโตซิสท์(Blastocyst) ในอนาคตอันใกล้ แน่นอนว่าจะต้องบ่งชี้ผู้ป่วยได้อย่างชัดเจนก่อนที่จะเริ่มลงมือการรักษา จึงจะสามารถใช้กลยุทธ์นี้ได้ เพราะมิเช่นนั้นแล้วหากพบว่าผู้ป่วยไม่สามารถเก็บตัวอย่างอสุจิได้ในวันที่ทำการเจาะเก็บไข่ การรักษาในรอบนั้นจะต้องถูกยกเลิกไป หรืออาจต้องทำการเจาะดูดเอาตัวอสุจิออกมาจากท่อเก็บตัวอสุจิ หรือตัดชิ้นเนื้อจากอัณฑะออกมาตรวจหาอสุจิเพื่อใช้ในการทำ บลาสโตซิสท์(Blastocyst) ต่อไป

การให้ฮอร์โมน Progesterone เสริม

เพื่อป้องกันการสร้างฮอร์โมน Progesterone ไม่เพียงพอในระยะหลังของรอบระดู (Luteal phase) จึงได้มีการให์ฮอร์โมน Progesterone เสริม โดยจะเริ่มให้ในตอนเย็นในวันที่ทำการเจาะเก็บไข่หรือในเช้าวันรุ่งขึ้น ยาที่ใช้โดยทั่วไปจะเป็นฮอร์โมนที่เตรียมเหมือนกับ Progesterone ในธรรมชาติ ได้แก่ Cyclogest ซึ่งจะเป็นแท่งครีมสีขาวใช้เหน็บเข้าไปยังช่องคลอด ซึ่งยาจะถูกดูดซึมเข้าสู่กระแสเลือดต่อไป ขนาดของยาที่ให้นั้นอาจแตกต่างกันในแพทย์แต่ละท่าน โดยส่วนมากแล้วจะให้ 400 mg เหน็บวันละสองครั้ง ในเวลาเช้าและเย็น ห่างกัน 12 ชั่วโมง

การเหน็บยาฮอร์โมน Progesterone จะกระทำต่อเนื่องไปจนได้รับผลการตรวจการตั้งครรภ์ หากผลแสดงว่าไม่ตั้งครรภ์ก็จะหยุดการเหน็บยาได้ และรอบเดือนก็จะมาภายในสองสัปดาห์หลังจากนั้น แต่ถ้าหากผู้ป่วยตั้งครรภ์ ก็จะต้องทำการเหน็บยาต่อไปจนกระทั้งอายุครรภ์ได้ 12 สัปดาห์ อย่างไรก็ตามมิได้มีข้อตกลงให้กระทำตาม ideal regimen นี้ทุกราย แพทย์บางท่านอาจพิจารณาให้หยุดการเหน็บยาตั้งแต่ทราบว่ามีการตั้งครรภ์ ในขณะที่บางท่านอาจสั่งยาให้เหน็บต่อเนื่องไปตั้งแต่หลังการใส่ตัวอ่อนจนกระทั่งตั้งครรภ์ได้ 6 – 8 สัปดาห์

มี Natural progesterone preparation อีกชนิดหนึ่งเรียกว่า Gestone ซึ่งอยู่ในรูปแบบของการฉีดเข้าสู่ชั้นกล้ามเนื้อลึกวันละครั้ง Crinone เป็น Progesterone gel ซึ่งเป็นการเตรียมแบบใหม่ซึ่งสามารถใช้ในการให้ Progesterone เสริมได้ โดยบบรจุมาในรูปแบบของ หลอดพลาสติกซึ่งใช้สำหรับนำยาเข้าสู่ช่องคลอด ซึ่งจะให้ขนาด Progesterone สูงถึง 90 กรัม ในปริมาณเจลเพียงเล็กน้อยเท่านั้น ดังนั้นจึงจะให้ยาเพียงวันละครั้งเท่านั้น นอกจากนี้ hCG ยังสามารถช่วย Luteal phase support ได้อีก เพียงแต่ไม่เป็นที่นิยมนักเนื่องจาก hCG จะเพิ่มความเสี่ยงของ OHSS ในผู้ป่วยที่มีการพัฒนาของ Follicle จำนวนมากในการกระตุ้นไข่ ยิ่งไปกว่านั้นการให้ hCG ยังไม่ได้มีผลดีใดๆมากไปกว่าการให้ Progesterone ในการให้ Leuteal phase support

การให้ฮอร์โมน Progesterone เสริม

ในวันที่มีการเจาะเก็บไข่

สามถึงหกชั่วโมงหลังจากการเจาะเก็บไข่ Embryologist จะนำอสุจิที่เตรียมแล้วไปหยดลงบนจานเพาะเลี้ยงซึ่งมีเซลล์ไข่อยู่ โดยมีการควบคุมปริมาตรของอสุจิให้เหมาะสม จำนวนของอสุจิที่จะหยดลงไปผสมกับไข่นั้นขึ้นอยู่กับค่าที่วัดได้จากการตรวจตัวอย่างน้ำอสุจิ หากมีค่าการตรวจที่ไม่ค่อยดีนัก Embryologist จะเพิ่มจำนวนตัวอสุจิให้มากขึ้นเพื่อเพิ่มโอกาสในการปฏิสนธิ

ในวันรุ่งขึ้นหลังจากที่มีการเจาะเก็บไข่

จานเพาะเลี้ยงจะถูกนำออกมาจากตู้อบ เพื้อนำไปตรวจดูการปฏิสนธิ ไข่ที่ได้รับการปฏิสนธิแล้วจะถูกย้ายไปไว้ในจานเลี้ยงใบใหม่ซึ่งมีน้ำยาเพาะเลี้ยงใหม่และนำกลับเข้าสู่ตู้อบไว้ดังเดิม การปฏิสนธิปกติจะสามารถวินิจฉัยได้จากการที่สามารถมองเห็นสอง Pronuclei และสอง Polar bodies จากกล้องจุลทรรศน์ ไข่ใบที่ไม่ได้รับการปฏิสนธิและไข่ใบที่มีการปฏิสนธิผิดปกติจะถูกทิ้งไป และผู้ป่วยจะได้รับแจ้งถึงผลการปฏิสนธิ โดยปกติแล้วประมาณ 40 – 70% ของไข่จะได้รับการปฏิสนธิ

ในที่สองถึงวันที่ห้าหลังการเจาะไข่

ตัวอ่อนสามารถถูกย้ายกลับเข้าสู่โพรงมดลูกได้ตั้งแต่วันที่สองของการเจาะไข่ หรือสามารถย้ายกลับคืนในวันที่สาม วันที่สี่ หรือวันที่ห้า หลังการเจาะไข่ก็ได้ ในการศึกษาวิจัยในปัจจุบันพบว่าการย้ายตัวอ่อนกลับคืนสู่โพรงมดลูกในวันที่ห้าจะมีอัตราการตั้งครรภ์สูงกว่าการย้ายตัวอ่อนในวันอื่นๆทั้งหมด (Gardner et al.,1998a,b) ในวันที่สองจะทำการตรวจดูจานเพาะเลี้ยงว่าไข่ที่ปฏิสนธิแล้วได้เริ่มทำการแบ่งเซลล์ (Cleaving) ไข่ที่ปฏิสนธิแล้วแต่ละใบนั้นควรจะมีการแบ่งเซลล์เป็นสองเซลล์ หรือ สี่เซลล์แล้วในวันที่สองนี้ แต่ละเซลล์จะยังคงอยู่ภายในเปลือกของไข่ (Zona pellucida) เมื่อไข่ที่ปฏิสนธิแล้วมีการแบ่งเซลล์จำนวนมากขึ้นจะถูกเรียกว่าตัวอ่อน (Embryo) ประมาณ 90% ของไข่ที่ปฏิสนธิได้ควรจะเจริญเติบโตไปจนถึงระยะตัวอ่อน ตัวอ่อนจำนวนหนึ่งจะถูกคัดเลือกเพื่อการย้ายกลับคืนสู่โพรงมดลูก สำหรับตัวอ่อนที่มีคุณภาพดีที่เหลือจะถูกนำไปแช่แข็งเก็บไว้ ตัวอ่อนที่คุณภาพไม่ค่อยดีจะไม่สามารถรอดชีวิตจากกระบวนการแช่แข็งและละลายออกมาใช้ได้จึงจะถูกทิ้งไป

การย้ายตัวอ่อนกลับคืนสู่โพรงมดลูก

ผู้ป่วยจะได้รับการนัดหมายล่วงหน้าถึงวันและเวลาที่จะทำการใส่ตัวอ่อนกลับเข้าไปในโพรงมดลูก โดยที่ฝ่ายหญิงไม่ต้องงดน้ำและอาหารเนื่องจากไม่มีความจำเป็นที่จะต้องให้ยาระงับความรู้สึก ในเบื้องต้นผู้ป่วยจะได้เข้าพบแพทย์และ Embryologist เพื่อปรึกษาหารือเกี่ยวกับจำนวนและคุณภาพของตัวอ่อนที่ได้ ตัวอ่อนที่ถูกเลือกเพื่อใส่กลับคืน โอกาสความสำเร็จ และถ้าหากมีตัวอ่อนที่เหลือสามารถเก็บแช่แข็งไว้ได้ ผู้ป่วยจะต้องลงนามแสดงความยินยอมให้เก็บรักษาตัวอ่อน อย่างไรก็ตาม โดยปกติแล้วมักจะมีผู้ป่วยเพียงหนึ่งในสามเท่านั้นที่จะมีตัวอ่อนที่มีคุณภาพดีเหลือจากการใส่ตัวอ่อนและสามารถเก็บแช่แข็งไว้ได้

การใส่ตัวอ่อนสามารถทำได้ง่ายๆโดยไม่มีความเจ็บปวด ฝ่ายหญิงจะต้องนอนบนเตียงสำหรับใส่ตัวอ่อนที่จะสามารถจัดท่าได้อย่างเหมาะสม แพทย์จะใส่เครื่องมือขยายช่องคลอดเข้าไปก่อนเพื่อให้มองเห็นปากมดลูกได้ ปากมดลูกจะถูกทำความสะอาดด้วยก้อนสำลีชุบน้ำเกลือผสมกับน้ำยาเพาะเลี้ยงตัวอ่อน บางครั้งอาจต้องใช้เครื่องมือจับปากมดลูกเอาไว้ในขณะที่จะนำท่อใส่ตัวอ่อนใส่เข้าไป Embryologist จะดูดตัวอ่อนเข้ามาไว้ในท่อสำหรับใส่ตัวอ่อนซึ่งปลายหนึ่งต่อกับกระบอกฉีดยาเล็กๆ และส่งต่อไปให้แพทย์เพื่อนำท่อนั้นสอดผ่านปากมดลูกเข้าไปสู่ภายในโพรงมดลูกและฉีดตัวอ่อนซึ่งรวมอยู่กับหยดหนึ่งของน้ำยาเลี้ยงตัวอ่อนลงไปบนเยื่อบุโพรงมดลูก หลังจากนั้นแพทย์จะดึงท่อใส่ตัวอ่อนออกมา ตามด้วยอุปกรณ์อื่นๆทั้งหมด และผู้ป่วยจะได้นอนพักบนเตียงบสักครู่หนึ่งก่อนที่จะลุกขึ้นและกลับบ้าน ได้มีการศึกษาวิจัยถึงระยะเวลาในการนอนพักของผู้ป่วยภายหลังการใส่ตัวอ่อนและพบว่ามิได้ส่งผลต่อการตั้งครรภ์ อย่างไรก็ตามแพทย์มักจะให้ความมั่นใจกับผู้ป่วยเสมอว่า ตัวอ่อนจะไม่หลุดออกมาจากมดลูกเมื่อผู้ป่วยลุกขึ้นยืนหรือเดิน เพราะปกติแล้วมดลูกจะคว่ำไปด้านหน้าหรือด้านหลังในท่ายืนเสมอ และเยื่อบุโพรงมดลูกก็อยู่แนบชิดติดกันเป็นการประกบตัวอ่อนเอาไว้ตรงกลางอยู่แล้ว

แพทย์จะสั่งฮอร์โมน Progesterone เสริมให้อย่างเพียงพอเป็นเวลาประมาณ 15 วัน หลังจากใส่ตัวอ่อนไปแล้วนั้น ผู้ป่วยมักไม่มีสิ่งอื่นใดที่ต้องกระทำเป็นพิเศษ ผู้ป่วยมักได้รับคำแนะนำให้ทำกิจกรรมต่างๆได้ตามปกติและหลีกเลี่ยงกิจกรรมที่อาจทำให้ผู้ป่วยโทษตัวเองได้ภายหลังหากไม่ประสบผลสำเร็จในการตั้งครรภ์ ผู้ป่วยจะถูกขอให้เข้ามาตรวจเลือดเพื่อทดสอบการตั้งครรภ์หาก 12 วันภายหลังการใส่ตัวอ่อนผู้ป่วยยังไม่มีรอบเดือนมา

จำนวนของตัวอ่อนที่จะย้ายกลับคืนสู่โพรงมดลูก

จำนวนของตัวอ่อนที่จะใส่กลับคืนสู่โพรงมดลูกส่งผลต่ออัตราการตั้งครรภ์ ยิ่งใส่ตัวอ่อนจำนวนมากกลับคืนให้อัตราการตั้งครรภ์ก็ยิ่งสูงตาม อย่างไรก็ตามการใส่ตัวอ่อนจำนวนมากยังส่งผลให้อัตราการตั้งครรภ์แฝดสูงตามขึ้นไปด้วย ซึ่งการตั้งครรภ์แฝดสามหรือมากกว่ามักก่อให้เกิดภาวะแทรกซ้อนต่อการตั้งครรภ์นานาประการ เมื่อทำการใส่ตัวอ่อนสามตัวกลับคืนให้พบว่าจากจำนวนการตั้งครรภ์เป็นการตั้งครรภ์แฝดสองถึง 25% ในขณะที่อัตราการตั้งครรภ์แฝดสามและมากกว่าพบได้ประมาณ 5 - 8%

นอกจากจำนวนของตัวอ่อนจะส่งผลต่ออัตราการตั้งครรภ์ อายุของมารดา ระยะของตัวอ่อน และคุณภาพของตัวอ่อน ก็ส่งผลต่อการตั้งครรภ์มากเช่นเดียวกัน ดังนั้นจำนวนของตัวอ่อนที่จะใส่กลับจึงต้องพิจารณาถึงปัจจัยเหล่านี้ด้วย โดยทั่วไปหากทำการใส่ตัวอ่อนที่ระยะ บลาสโตซิสท์(Blastocyst) ตัวอ่อนระยะ 5 วัน) ในผู้หญิงที่อายุน้อย (20-25 ปี) แพทย์อาจทำการใส่ตัวอ่อนกลับคืนให้เพียงหนึ่งถึงสองตัวอ่อน สำหรับผู้หญิงที่อายุต่ำกว่า 35 ปี ยังอาจพิจารณาใส่ตัวอ่อนให้เพียงสองตัวในการทำ บลาสโตซิสท์(Blastocyst) ครั้งแรก การใส่ตัวอ่อนครั้งละสามตัวนั้นอาจทำในรายที่อายุ 36 ปีขึ้นไป โดยเฉพาะอย่างยิ่งในรายที่เคยประสบความล้มเหลวในการทำ IVF มาก่อน ทั้งตัวผู้ป่วยเองและทีมสุขภาพที่ให้การรักษาจะต้องร่วมกันตัดสินใจว่าจะใส่ตัวอ่อนกลับคืนจำนวนกี่ตัว อย่างไรก็ตามสถาบันเพอร์เฟควูแมน ได้จำกัดจำนวนตัวอ่อนสูงสุดที่จะใส่กลับคืนให้ได้ไม่เกินสามตัวอ่อนในผู้ป่วยที่มีโอกาสการตั้งครรภ์ต่ำมาก เช่น อายุมากกว่า 45 ปีขึ้นไป และในผู้ป่วยอายุต่ำกว่า 45 จะทำการใส่ตัวอ่อนกลับคืนให้เพียงไม่เกินสองตัวอ่อนโดยอัตราการตั้งครรภ์ที่ได้ยังอยู่ในเกณฑ์ที่ดีดังเดิม สำหรับผู้ป่วยที่มีโอกาสตั้งครรภ์สูง เช่น อายุน้อยกว่า 35 ปี และไม่ต้องการตั้งครรภ์แฝด จะทำการย้ายตัวอ่อนกลับคืนให้เพียงหนึ่งตัวอ่อนเท่านั้น ความสามารถในการเพาะเลี้ยงตัวอ่อนได้นานขึ้นถึง 5 วันนั้นช่วยให้แพทย์สามารถเลือกตัวอ่อนที่มีคุณภาพดีที่สุดจากบรรดาตัวอ่อนที่สามารถเจริญเติบโตไปจนถึงระยะ บลาสโตซิสท์(Blastocyst) ได้ ซึ่งเป็นความหวังว่า เทคนิคอันก้าวหน้าในการทำการรักษานี้จะนำไปสู่การลดจำนวนตัวอ่อนที่จะใส่กลับคืนและคงอัตราความสำเร็จที่สูงไว้ได้

ชะตากรรมของตัวอ่อนที่ใส่กลับเข้าไปในมดลูก

ไม่มีใครอาจทราบได้แน่ชัดถึงสิ่งที่เกิดขึ้นกับตัวอ่อนในแต่ละวันหลังจากการย้ายตัวอ่อนกลับคืนสู่โพรงมดลูก ตัวอ่อนอาจจะยังคงอยู่ที่บริเวณที่วางตัวอ่อนไว้แต่แรก หรืออาจเคลื่อนย้ายไปรอบๆภายในโพรงมดลูกตามตำแหน่งของของเหลว การบีบตัวของเยื่อบุโพรงมดลูกและ/หรือกล้ามเนื้อมดลูก ในกรณีที่มีการตั้งครรภ์นอกมดลูกภายหลังจากการทำ บลาสโตซิสท์(Blastocyst) แสดงให้เห็นว่าตัวอ่อนจำนวนหนึ่ง หรืออย่างน้อยหนึ่งตัวได้ผ่านเข้าไปในท่อนำไข่ และกลับออกมาสู่โพรงมดลูกอีกครั้งในวันต่อมาเพื่อการฝังตัว ในสถานการณ์ตามธรรมชาตินั้น ไข่ที่ตกออกมาจากรังไข่จะเกิดการปฏิสธิกับอสุจิในท่อนำไข่ภายในสองถึงสามชั่วโมง หลังจากนั้นไข่ที่ปฏิสนธิแล้วจะเริ่มเคลื่อนตัวไปตามท่อนำไข่เข้าสู่โพรงมดลูกในสี่ถึงห้าวันหลังจากนั้น และตัวอ่อนจะทำการฝังตัวลงบนเยื่อบุโพรงมดลูกในวันต่อมา เหตุการณ์เดียวกันนี้อาจเกิดขึ้นในตัวอ่อนบางตัวหรือทั้งหมดที่ได้ใส่กลับคืนให้ในกระบวนการ บลาสโตซิสท์(Blastocyst) จากเวลาที่ตัวอ่อนได้ถูกวางลงบนเยื่อบุโพรงมดลูกของแม่ตัวอ่อนจะได้รับสารอาหารที่จำเป็นในการเจริญเติบโตต่อไปจากของเหลวที่สร้างมาจากเซลล์ของเยื่อบุโพรงมดลูก ตัวอ่อนทำการฝังตัวลงบนเยื่อบุโพรงมดลูกโดยเจาะออกจากเปลือก (Zona pellucida) และฝังตัวลงไป หลังจากนั้นจะสร้างรกขึ้นมาก่อนเพื่อนำอาหารไปเลี้ยงเซลล์ที่จะเจริญเติบโตเป็นทารกต่อไป ในระยะเวลาสองสัปดาห์หลังการใส่ตัวอ่อน ตัวอ่อนจะสามารถสร้างฮอร์โมน hCG ออกมาได้ซึ่งเป็นสัญญาณส่งไปยังอวัยวะระบบต่างๆของแม่ว่าได้มีการตั้งครรภ์เกิดขึ้นแล้ว ในการทดสอบการตั้งครรภ์ hCG นั้นจะสามารถตรวจพบได้จากในปัสสาวะหรือจากเลือดของแม่

การทดสอบการตั้งครรภ์

สองสัปดาห์แห่งการรอคอยเพื่อที่จะทำการทดสอบการตั้งครรภ์นั้นช่างเป็นช่วงเวลาที่นำมาซึ่งความเครียด ความวิตกกังวล โชคไม่ดีที่เราไม่สามารถทำอะไรได้มากนักในระหว่างนี้ การดูแลด้านจิตใจ การให้คำปรึกษา สามารถช่วยลดระดับความเครียดลงได้และช่วยให้คู่สามีภรรยาสามารถผ่านพ้นช่วงเวลานี้ไปได้ดีขึ้น ตัวอย่างเลือดของฝ่ายหญิงจะถูกนำไปตรวจการตั้งครรภ์ได้ตั้งแต่ 14 วันหลังการเจาะไข่ ซึ่งโดยปกติแล้วจะทำการตรวจภายใน 12 วันหลังจากการใส่ตัวอ่อน การตรวจการตั้งครรภ์นั้นใช้เวลาไม่นานและสามารถทาบผลการตรวจได้ในวันนั้น แพทย์หรือพยาบาลจะทำการโทรแจ้งผลการตรวจทันทีที่ได้รับผล ในบางครั้งผลที่ได้ชัดเจนว่ามีการตั้งครรภ์หรือไม่ตั้งครรภ์ แต่บางครั้งก็ไม่สามารถตอบได้อย่างชัดเจน ซึ่งในกรณีเช่นนี้จะทำการตรวจซ้ำใน 48 ชั่วโมงหรือในหนึ่งสัปดาห์ต่อม